Из заметок невролога
| Автор | Сообщение
5 418 |
|---|---|
Отправлено 20 сентября 2010 в 19:18 — Посчитал материал достаточно интересным для перепоста. «ХНМК, ДЭ, ноотропы и другие звери… «Неэффективные» препараты при «несуществующем» заболевании. Большинство врачей никогда не сталкивались с ВИЧ-деменцией, вероятно имеются доктора, никогда не видевшие больных острым аппендицитом, но я не верю в существование медиков не имевшими дела с пациентами, коллегами или родственниками страдающими хронической недостаточностью мозгового кровообращения. Клиника ХНМК (дисциркуляторной энцефалопатии = ДЭ) была неплохо описана лет 120 тому назад и с тех пор мало что изменилось. Вначале утомляемость, эмоциональная неустойчивость, нарушения сна, эпизоды умеренных давящих головных болей — I стадия, несколько лет. Потом головные боли становятся более выраженными, появляются головокружения, шум в голове, снижение памяти. При осмотре «молотком» появляется рассеянная микроочаговая неврологическая симптоматика -снижение конвергенции, нистагм, изменения рефлекторного фона, патологические кивательные знаки с кистей и стоп, более или менее выраженная атаксия — набор всегда индивидуален. Это II стадия ХНМК и длится она может от 2-3 до десятков лет. Ну, а потом приходит пора III стадии — психоорганический синдром с нарастанием интеллектуально-мнестического дефицита, вплоть до грубой деменции (знаменитый «маразм»), проявления сосудистого паркинсонизма, реже псевдобульбарный синдром с нарушениями речи и глотания. Финиш. Процесс может принимать катастрофический характер при развитии инсульта или подостром прогрессирующем течении (лакунарная болезнь, гипертоническая субкортикальная лейкоэнцефалопатия) или наоборот протекать предельно доброкачественно. Зависит это от двух факторов — состояния системной гемодинамики (артериальная гипертензия/гипотензия, хроническая сердечная недостаточность) и состояния магистральных артерий шеи и головы (функционирование Вилизиева круга, аномалии развития, наличие стенозов и гипертонических извитостей артерий). Ну и еще одна немаловажная особенность — наличие или отсутствие сахарного диабета II типа, независимо от степени компенсации. Диабет значительно ухудшает течение ХНМК из-за изменения жирового обмена в белом веществе головного мозга. Четкое патологоанатомическое описание ХНМК и различных типов инсультов было сделано еще в двадцатых годах прошлого века, патофизиологические и биохимические дискуссии длились намного дольше. Некоторая определенность наступила лет 15 назад после открытия глютамат-кальциевого каскада нейродеструкции и накопления результатов МРТ и ПЭТ, позволивших достаточно точно определиться с динамикой и особенностями поражения различных структур мозга при острой и хронической ишемии. Самое интересное во всем этом — то, что из МКБ-10 хроническая недостаточность мозгового кровообращения просто исчезла. Такой болезни нет. Почему Всемирная организация здравоохранения не отрицает миокардиодистрофию и хроническую ишемическую болезнь сердца и отрицает возможность хронических дистрофических и ишемических изменений головного мозга — тайна сия велика есть. Спасибо хоть инсульты не отменили. Собственно на этом разговор можно было бы и закончить — несуществующую болезнь лечить не положено, NGC guidelines нет, но больные почему-то никуда не делись и им надо как-то помочь… Общие принципы лечения выглядят так: — отказ от курения — максимально возможная нормализация системной гемодинамики, при артериальной гипертензии -подбор адекватной терапии со стабилизацией АД. — максимально возможная компенсация сахарного диабета II типа. — при декомпенсации ХНМК при малейшем подозрении на инфекцию мочевыводящих путей, обострение ХНЗЛ или пневмонию — антибактериальная терапия в полном объеме. — постоянный прием дезагрегантов. — патогенетическая терапия. Пациенты с I стадией ХНМК редко самостоятельно обращается к неврологу, в основном это случается если в клинике преобладают головные боли. Большинство таких больных лечится у терапевта или психотерапевта. Обычно достаточно очень небольшой коррекции терапии для нормализации самочувствия пациента… При III стадии ХНМК сколько-нибудь эффективной терапии не существует в природе. Лечение всегда симптоматическое — коррекция выраженных проявлений паркинсонизма, бетагистин при отоневрологических симптомах, психотропные препараты при сенильных психозах и депрессии… А вот в терапии самой «массовой» II стадии ХНМК среди коллег-неврологов царит полный разброд и шатание. Кто руководствуется схемами тридцатилетней давности, кто-то гоняется за «модными» новинками красочно описанными в «заказных» статьях. Результаты получаются мягко говоря разными. Отечественных стандартов нет и вроде бы в ближайшее время не предвидится… «Разбор полетов» по патогенетической терапии в следующем посте…»
________________ Если сгнил общественный строй — надо менять общество, а не власть над ним. | |
Отправлено 20 сентября 2010 в 19:21 — «ХНМК, ДЭ, ноотропы и другие звери…часть 2 — Всякие пирацетамы, циннаризины! — сказал как плюнул знакомый хирург. Думаю, что нечто подобное слышали, а то и высказывали многие доктора. Меня давно занимало, почему наиболее патогенетически обоснованная комбинация терапии ХНМК — ноотроп + блокатор Са-каналов стала почти матерным выражением. Скорее всего от неутешительных результатов лечения дисциркуляторной энцефалопатии на фоне тупого механического назначения раз и навсегда заученной комбинации препаратов. Для того чтобы рассчитывать на хороший эффект крайне желательно четко представлять что, зачем и, когда назначается. Еще раз оговорюсь — речь идет о лечении дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии, терапия III стадии будет малоэффективна независимо от проводимого лечения. В условиях ишемии мозговой ткани происходит активизация медиаторной системы возбуждающих аминокислот (глютамат + аспартат) которые усиливают приток ионов Ca в нейроны, запускающий механизм дистрофии. При остром нарушении мозгового кровообращения процесс развивается лавинообразно — внутриклеточная гиперкальциемия резко активизирует кальций зависимые ферменты и обмен АТФ, что в условиях гипоксии вызывает быструю гибель клеток. При меньшей степени хронической ишемии происходит активизация анаэробного гликолиза с избыточным накоплением свободных радикалов — оксидантный стресс, вызывающий нарастание дистрофии нейрона. «Быстрый» глютамат-кальциевый каскад и «медленный» оксидантный стресс взаимно усиливают друг-друга — получается классический порочный круг. Цель патогенетической терапии ХНМК — разрыв этого круга. Глютамат- кальциевый каскад Возможные терапевтические варианты — блокада глютаматных NMDA-аспартатовых рецепторов, активизация другого «плеча» — системы тормозящих аминокислот (ГАМК + глицин), применение блокаторов Ca каналов, применение препаратов магния — антагониста кальция. Разработкой антагонистов глутамата — блокаторов глютаматных NMDA-рецепторов и не- NMDA-рецепторов и препаратов уменьшающих высвобождение возбуждающих аминокислот в синаптические щели уже лет 20 занимается не один десяток лабораторий. Получается пока не очень. Блокаторы NMDA-рецепторов селфотель, аптиганель (церестат) -сняты с производства в связи с токсичностью, гавестенил — неэффективен. В настоящее время из этой группы применяется только мемантин (акатинол) 20-30 мг/сутки длительно, при сосудистых процессах малоэффективен, оказывает умеренный положительный эффект при болезни Альцгеймера. Ингибиторы высвобождения глутамата — лабелузол — неэффективен, рилузол 100мг/сутки длительно при сосудистых процессах неэффективен, применяется при БАС — несколько тормозит прогрессирование заболевания. Наиболее теоретически эффективные блокаторы глютаматных не- NMDA-рецепторов способные полностью обрывать развитие глютамат-кальциевого каскада до испытаний на людях так пока и не дошли. Все созданные на настоящее время прототипы обладают крайне неприятными побочными эффектами — выраженной нефротоксичностью с развитием ХПН и/или стойким отсроченным снижением интеллекта. Если в конце концов удастся создать препарат с приемлемым соотношением эффекта и токсичности терапия острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения станет в разы эффективнее. Компромиссным вариантом является применение агонистов-антагонистов глутамата. Это рацетамы — производные пироглутамата. Пирацетам и компания… Первый рацетам — пирацетам был создан в середине семидесятых в UCB Lab. (Бельгия) и при рождении носил имя UCB-6215. Препарат быстро получил распространение в Европе и СССР, но так никогда и не был зарегистрирован FDA. За прошедшие годы препарат хорошо изучен, основное действие — оптимизация энергетического обмена в коре головного мозга, что приводит к уменьшению выраженности общемозговой симптоматики (уменьшение головных болей, улучшение памяти, концентрации внимания, переносимости физической и психологической нагрузки). В пределах возможного, естественно. Пирацетам практически не подвергается биотрансформации в организме, стабильная концентрация в мозговой ткани устанавливается к концу третьих суток. Минимальная действующая доза для взрослых 1600 мг/сутки, нормальные рабочие дозы 2-5 г/сутки, продолжительность курса 4-8 недель. Назначение любых ноотропов в дозах меньше минимальной или на более короткий срок не имеет смысла. …
________________ Если сгнил общественный строй — надо менять общество, а не власть над ним. | |
Отправлено 20 сентября 2010 в 19:26 — … Теоретически, минимальная летальная доза пирацетам для человека около 10 г/кг при внутривенном введении, то есть 3,5 литра стандартного 20% раствора. Насколько известно, пока летальных исходов такого плана в мире не зафиксировано. Мне довелось наблюдать две демонстративные суицидные попытки с приемом 40-45 грамм пирацетама. Единственным результатом было психомоторное возбуждение и отсутствие сна в течении 3-4 суток. Побочные эффекты пирацетама — другие стороны основного действия. Стимуляция нейронов коры головного мозга, особенно выраженная в первые 5-7 дней может приводить к нарушению засыпания и глубины сна, провоцировать развитие припадков у больных с судорожной готовностью и вызывать выраженную спутанность психики у стариков. Именно этот эффект исключает применение пирацетама и любых других ноотропов в остром периоде инсульта. Стимуляция и временное повышение энергетического обмена в зоне полутени вокруг ишемического очага может способствовать расширению зоны некроза и нарастанию очагового неврологического дефицита. Назначение ноотропов оправдано не ранее 7-8 дня после ОНМК. Их эффективность зависит от локализации инсульта, максимальный эффект при поражениях коры головного мозга, при глубоких подкорковых очагах препараты малоэффективны. Еще одна важная особенность пирацетама, малоизвестная многим докторам, — частое развитие выраженного псевдоневрастенического синдрома при приеме препарата на фоне даже умеренного гипертиреоза или при одновременном приеме L-тироксина. Единственным вариантом в этой ситуации является отмена пирацетама, без этого практически любая терапия малоэффективна. Другие препараты группы рацетамов (прамирацетам, оксирацетам, нефирацетам, этирацетам…всего 11 на сейчас) полностью аналогичны пирацетаму по основному эффекту, отличаются лучшей переносимостью высоких доз. С учетом разницы в стоимости терапии в 3-10 раз, их применение в настоящее время не оправдано. Немного подробнее о самом «свежем» рацетаме — фенотропиле. Последние годы он достаточно агрессивно рекламируется в профильных изданиях. Фенотропил исходно создавался как мягкий психостимулятор для применения у военнослужащих и спортсменов, как ноотроп используется недавно. По основному действию аналогичен пирацетаму, значительно лучше переносится при наличии эпилептического анамнеза — в 2,5-3 раза реже провоцирует припадки. При внимательном чтении статей, где сравнивались результаты терапии фенотропилом и пирацетамом, быстро обнаруживается, что сравнивались результаты лечения ПОЛНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ дозой фенотропила и НИЗКИМИ (НИЖЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ) дозами пирацетама, естественно с выявлением полного преимущества нового препарата. В единственном исследовании, где две группы больных получали рабочие дозы лекарств разница в результатах была статистически недостоверна. Чисто практически — фенотропил — препарат выбора у работающих пациентов с ХНМК I стадии — (комфортный режим применения — однократный прием 100-200мг утром + выраженный антиастенический эффект) и у пациентов с эпилептическими припадками в анамнезе. При продолжающихся припадках раз в месяц и чаще желательно вообще не связываться ни с какими ноотропами. О прочих ноотропах в следующей серии…»
________________ Если сгнил общественный строй — надо менять общество, а не власть над ним. | |
