ФОМС: Спрашивали - отвечаем

Как обычно, жизненные ситуации, связанные с работой программы обязательного медицинского страхования, вызывают множество вопросов. Ответы на самые распространенные из них читателям «НЕДЕЛИ» в очередной раз дала руководитель Одинцовского филиала ФОМС Нина МУХИНА.

Что включает в себя территориальная программа ОМС Московской области?
- Территориальная программа ОМС включает:

• перечень заболеваний и видов медицинской помощи;                              
• перечень медицинских специальностей, по которым осуществляется медицинская помощь;
• объемы и стоимость медицинской помощи.

Вправе ли работники районной больницы отказать в медицинской помощи, потому что страховой полис выдан не в Московской области?

- Не вправе. В статье 5 Закона РФ «О медицинском страховании граждан» сказано, что страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования, выданные на территории субъекта Российской Федерации, действуют на всей территории РФ.

Может ли гражданин, прописанный в городе Москве, но проживающий постоянно в городе Одинцово, лечиться по месту постоянного проживания?

- Да, может. В данном случае необходимо написать заявление на имя руководителя лечебного учреждения с просьбой о прикреплении на медицинское обслуживание в ЛПУ.

Может ли пациент выбрать врача, у которого он будет лечиться?

- Теоретически это возможно, но, как показывает практика, возникают сложности следующего характера: работа в лечебно-профилактических учреждениях организована по участковому принципу, то есть за каждым врачом закреплена определенная территория с проживающими на ней гражданами. При необходимости врач посещает пациентов на дому, осуществляет динамическое наблюдение за пациентами, находящимися на диспансерном учете, отвечает за проведение профилактических прививок на прикрепленном участке, флюорографического обследования и т.д. Если пациент с другого участка будет лечиться у выбранного им врача, то при возникшей необходимости посещения пациента на дому к нему придет участковый врач, обслуживающий территорию, на которой проживает данный пациент. Таким образом, будет нарушаться преемственность в лечении и профилактике заболеваний.

Врач лечебного учреждения выдал мне направление на ультразвуковое исследование (УЗИ), возможно ли проведение обследования в другом ЛПУ?

- Врач, выдавший направление на диагностическое исследование, подробно объясняет, где это обследование будет проводиться. При наличии аппаратуры в лечебном учреждении обследование проводится непосредственно в этом ЛПУ. При отсутствии необходимой аппаратуры в данном ЛПУ врачом оформляется направление в другое лечебное учреждение здравоохранения, с которым имеется договоренность на проведение данного обследования. В этом случае врач конкретно указывает адрес места проведения обследования.

Надо   ли   платить   за   процедуры, медицинские манипуляции, диагностические исследования, проводимые на дому?

- Если больной по состоянию здоровья и характеру заболевания не может посещать учреждения здравоохранения, то все лечебные мероприятия на дому проводятся бесплатно и оплачиваются из средств ОМС. Для того чтобы иметь право на такое бесплатное «домашнее лечение», необходимо, прежде всего, вызвать врача. В том случае, если врачом будет принято решение о необходимости и возможности лечения пациента в домашних условиях, все назначенные процедуры вы сможете пройти на дому бесплатно. Во всех других случаях оплата производится за счет личных средств граждан.

Оплачиваются ли из средств ОМС профилактические и периодические медицинские осмотры лицам декретированных профессий?

- Если лица оформляются на работу или работают в организациях, находящихся в государственной собственности Московской области или собственности муниципальных образований Московской области, и зарегистрированы по месту жительства в Московской области, то данные виды медицинских осмотров оплачиваются из средств ОМС. В других случаях оплата производится за счет средств организации.

Обязан ли временно проживающий гражданин при вызове на дом врача «скорой медицинской помощи» предъявлять полис ОМС?

- Медицинская помощь, оказанная врачами «скорой помощи», из средств обязательного медицинского страхования не оплачивается, поэтому требование предъявить страховой медицинский полис является неправомерным.

Может ли страховая компания, выдавшая полис ОМС, возместить материальные затраты на проведение платной операции?

- Страховая компания оплачивает только счета, предоставленные лечебными учреждениями района, за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, застрахованным этой компанией, но не компенсирует материальные затраты на проведение платных операций лично пациенту.

Где можно ознакомиться с территориальной программой ОМС более подробно?

- Территориальная программа ОМС имеется во всех справочных компьютерных системах. Также каждое медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано предоставить застрахованным гражданам перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу ОМС и оказываемых в данном учреждении. В медицинском учреждении эта информация в наглядной и доступной форме должна находиться в удобном для ознакомления месте.

Консультации по вопросам территориальной программы ОМС можно получить в Московском областном фонде обязательного медицинского страхования (МОФ ОМС) по телефону 265-86-17 и в Одинцовском филиале МОФ ОМС по телефону 599-62-35 или в страховой компании, выдавшей страховой полис, как по телефону, так и при личном обращении.

Анна ТАРАСОВА

3.136.25.249